Serba-Serbi Melahirkan

VBAC (vaginal birth after cesarean) / melahirkan normal setelah sesar

Seksio sesarea merupakan salah satu operasi tertua dan terpenting di bidang obstetric yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kematian janin dan ibu jika persalinan dilakukan secara pervaginam (lahir normal).

Dahulu seorang wanita yang sudah melahirkan sesar, jika hamil lagi maka kemungkinan besar persalinan berikutnya juga akan dilakukan secara sesar, kecuali sudah keburu “kebrojolan” di rumah (sudah keburu lahir sebelum sempat ke rumah sakit). Hal ini seperti yang disebutkan di medical jurnal pada 1916 oleh Cragin di New York “once cesarean always a cesarean” artinya jika sudah sekali di sesar, persalinan berikutnya juga dengan cara sesar karena dikhawatirkan akan terjadi ruptur uteri pada bekas luka seksio sesarea sebelumnya.

Menurut American College Of Obstertricans and Gynecologyst (ACOG), wanita yg memiliki riwayat seksio sesarea dua kali atau riwayat operasi rahim sebelumnya dapat diberikan kesempatan untuk memilih persalinan pervaginam.

Dahulu jenis operasi yang dilakukan adalah seksio sesarea klasik (irisan vertikal) yang memiliki resiko lebih besar terjadinya rupture uteri jika dilakukan vbac. Tetapi sekarang jenis operasi yg dilakukan sudah seksio sesarea transperitonealis profunda (SCTP) yaitu irisan transversa rendah, maka kemungkinan rupture uteri juga berkurang.

ACOG secara resmi menganjurkan kebijakan VBAC dalam kondisi2 yang layak pada era abad ke-20. Vbac adalah proseses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim (misalnya satu atau lebih miomektomi intramural). Sedangkan seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding perut depan.

Tentu kita pengen tahu berapa angka terjadinya rupture uterus pada vbac. Berikut ada data dari ACOG : jika tipe insisi uterus klasik, maka persentase rupture 4-9, jika insisi bentuk T maka persentase rupture uterus 4-9, jika insisi Vertikal rendah maka persentase rupture 1-7, jika insisi Tranversal rendah maka persentase rupture 0,2-0,5.

Untuk menghindari ini kita harus memperhatikan faktor resiko sebelum dilakukan vbac, yaiutu sbb:

A. RIWAYAT PERSALINAN, meliputi :

1. Jenis parut ( tipe insisi sebelumnya)

The incision made in the uterine wall for a cesarean birth may be low transverse, low vertical, or high vertical. The type of incision made in the skin may not be the same type of incision made in the uterus.

Insisi transversal rendah risikonya, 0,2-1,5%, insisi vertikal rendah resikonya 1-7% dapat dipertimbangkan untuk VBAC, sedangkan insisi klasik (vertikal tinggi) resikonya sebesa 4-9% dan tidak direkomendasikan untuk VBAC, T-shaped resikonya 4-8% tidak direkomendasikan untuk VBAC. Cara penjahitan uterus pada operasi sebelumnya Walaupun masih terjadi kontroversi, beberapa peneliti mengatakan penjahitan single layer beresiko 4 kali lipat dibandingakan dengan penjahitan double layer.

2. Jumlah sc sebelumnya

Resiko meningkat seiring dengan jumlah sc yang pernah dilakukan.

3. Riwayat Persalinan Pervaginam

Penelitian Kohort yang besar oleh Zelopt dkk, menemukan bawah riwayat persalinan pervaginam menurunkan resiko terjadinya rupture uterus pada vbac.Ruptur 1,1 % terjadi pada wanita tanpa riwayat persalinan pervaginam, dan hanya 0,2 % pada wanita yg pernah mengalami partus pervaginam.

4. Interval persalinan

Shipp dkk menyatakan waktu yang pendek antara sc dan vbac meningkatkan resiko terjadinya rupture uterus karena tidak tersedia waktu yang adekuat untuk penyembuhan luka. Wanita dengan interval persalinan kurang dari 18 bulan memiliki resiko2,3 %dibandingkan yang intervalnya lebih dari 18 bulan yaitu resikonya hanya 1 %.

5. Demam Post SC

Demam merujuk ke penyembuhan luka yang jelek.

6. Indikasi sesar sebelumnya

Angka keberhasilan vbac meningkan jika sc sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong dan distress pada janin. Seksio sesarea bukan dilakukan atas indikasi distosia (kegagalan kemajuan dalam persalinan).

B. FAKTOR IBU

1. Umur

Shipp, dkk menyatakan bahwa usia diatas 30 tahun mungkin berhubungan dengan kejadian rupture uterus yang lebih tinggi. Artinya semakin bertambah usia, maka kemungkinan akan meningkatkan resiko rupture uteri.

2. Anomali uterus

Angka kejadian rupture lebih tinggi pada wanita dengan anomaly uterus (uterus yg tidak normal). Bentuk uterus yang tidak normal bisa dilihat dg usg.

C. KAREKTERISTIK KEHAMILAN SAAT INI

1. Makrosomia

Kejadian meningkat dengan meningkatnya berat janin karena terjadinya distensi uterus (peregangan uterus yang berlebihan)

2. Kehamilan Ganda

Hanya ada satu penelitian yg menyebutkan bahwa dari dari 92 wanita tidak terjadi rupture uterus.

3. Ketebalan Segmen Bawah Rahim

Ini yang sering kita dengar, dan mungin beberapa bunda di sini deg-degan waktu ke dsog untuk ngukur sbr.. J. Resiko terjadinya rupture 0 % jika ketebalan SBU >4,5mm, 0,6 % jika ketebalan SBU 2,6-3,5 mm. dan 9% jika tebalnya < 2,5 mm.

4. Malpresentasi

Malpresentasi adalah perentasi selain presentasi kepala aau letak kepala. Flamm dkk, melaporkan tidak terjadi rupture pada 52 pasien yang dilakukan versi luar pada kehamilan aterm, namun karena tidak ada data yang definitive, prosedur ini mungkin bisa berhubungan dengan terjadinya rupture uterus.

Untuk menentukan keberhasilan persalinan pervaginam setelah seksio sesaria (VBAC) dalam suatu penelitian observasional yang melibatkan 5022 pasien, Bruce L. Flamm, MD dan Ann M. Geiger, PhD membuat Admission Scoring System berikut:

Interpretasi:

Nilai 0 – 2 : 49% kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 3 – 8 : 50 – 94% kemungkinan persalinan pervaginam

Nilai 8 – 10: 95% kemungkinan persalinan pervaginam.

(Dikutip dari: Klein GH. Commentary and review: vaginal birth after cesarean delivery: an admission scoring system).

D. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI VBAC

Rekomendasi American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) untuk Pemilihan Kandidat Persalinan per Vaginam Setelah Sesar (VBAC)

Kriteria seleksi

1. Riwayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi transversal rendah

1. Panggul secara klinis lapang
2. Tidak ada jaringan parut uterus lain atau riwayat ruptur
3. Tersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau persalinan dan melakukan sesar darurat (dalam waktu 30 menit)
4. Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar darurat

Beberapa persyaratan lainnya antara lain :

1. Tidak ada indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini seperti janin lintang, sungsang, bayi besar, plasenta previa.
2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesarea sebelumnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan).
3. Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tanda-tanda persalinan.
4. Tersedia darah untuk transfusi.
5. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya
6. Usia kehamilan cukup bulan ( 37 minggu – 41 minggu ).
7. Presentasi belakang kepala ( verteks ) dan tunggal
8. Ketuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam
9. Tidak ada tanda-tanda infeksi
10. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau NST.

Kontraindikasi Mutlak

1. Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal ( klasik ).
2. Adanya APB ( Ante Partum Bleeding ) oleh sebab apapun.
3. Terbukti bahwa seksio sebelumnya adalah karena CPD ( Cephalo Pelvic Dysproportion).
4. Malpresentasi atau malposisi.
5. Bayi besar ( makrosomia ).
6. Seksio sesaria lebih dari satu kali.
7. Kehamilan post term ( > 42 minggu ) dengan pelvic score rendah.
8. Terdapat tanda-tanda hipoksia intrauterin (dari frekuensi bunyi jantung janin, NST ataupun CST).

Kontraindikasi Relatif

1. Kehamilan kembar / gemeli
2. Hipertensi dalam kehamilan, termasuk preeklamsia.
3. Seksio terdahulu pasien dirawat lebih dari kewajaran ( > 7 hari )
4. Terdahulu adalah operasi miomektomi multipel.

MANFAAT VBAC

1. Menghindari bekas luka lain pada rahim, mengingat jika ibu ingin hamil lagi maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit.
2. Lebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit memerlukan tranfusi darah.
3. Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih kecil.
4. Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit.
5. Waktu pemulihan pasca melahirkan lebih cepat pada ibu.

DAFTAR PUSTAKA

1. ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol 2004; 104:203.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists.1999. Vaginal birth after previous cesaean delivery. ACOG Practice Bulletin #5, American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington DC.
3. Caughey, AB, Shipp, TD, Repke, JT, et al.1998. Trial of labor after cesarean delivery: the effect of previous vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol; 179:938.
4. Cunningham, Mcdonald, Gant, 2005. Obstetry Williams. EGC : Jakarta.
5. Flamm BL, Geiger AM. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery : an admission scoring system. Obstet Gynecol 90 : 907-10.
6. Hoskins, IA, Gomez, JL. Correlation between maximum cervical dilatation at cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 1997; 89:591.
7. Macones, GA, Peipert, J, Nelson, DB, et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1656.
8. Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi dan Patologi. EGC : Jakarta.
9. Winknjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan : Ruptura Uteri pada Parut Uterus. 670-672. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta.

Sumber : dirangkum dari http://www.docstoc.com/docs/72654000/presus-VBAC dan Group Facebook GBUS by. Dhina Maya, bidan, berdomisili di Jakarta